Analgetika: NSAR und Opioide Krank durch Schmerzmittel?
Es zieht im Kreuz, Kopf und Glieder tun weh. Da ist der Griff zu Ibuprofen, Aspirin & Co. nichts ungewöhnliches. Die Schmerzmittel sind verschreibungsfrei und finden sich in jeder gut sortierten Hausapotheke. Doch worin unterscheiden sich die einzelnen Mittel? Welche Nebenwirkungen können auftreten? Und welche Gefahren birgt die Einnahme von stärkeren, verschreibungspflichtigen Opiaten?
Schmerzmittel: Die Zahlen steigen
Etwa 1,9 Millionen Menschen in Deutschland nehmen täglich Analgetika, Schmerzmittel. Rund 1,4 Milliarden Tagesdosen gingen 2021 laut Arzneiverordnungsreport über die Verkaufstische der Apotheken - etwa 1 Milliarde über Rezept und knapp 400.000 über freiverkäufliche Medikamente.
Umgerechnet auf die erwachsene Bevölkerung in Deutschland bedeutet das: Jeder Erwachsene nimmt im Schnitt an etwa 20 Tagen pro Jahr Schmerzmittel. Laut Dr. Michael Überall von der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin und der Deutschen Schmerzliga ein Sicherheitsrisiko, denn: "Wenn nun zwei Personen diese Wirkstoffe nicht genommen haben, bedeutet das, dass jemand anderer für diese Beiden die Dosis mit verbraucht hat. Derjenige hat sich dann also mindestens 60 Tage im Jahr damit behandelt. Und damit kumulieren diese Dosierungen natürlich und damit kumuliert auch ein gewisses Sicherheitsrisiko, dass mit diesen Medikamenten einhergeht."
552 Millionen Euro gaben die Deutschen 2021 allein für rezeptfreie Schmerzmittel aus – laut Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH). 2022 waren es schon 655 Millionen Euro. Ein Anstieg um über 18 Prozent, der laut BAH auch mit der Corona-Pandemie zusammenhängt: Demnach haben die Hamsterkäufe zu Beginn der Pandemie auch frei verkäufliche Schmerzmittel betroffen. Nach Beendigung der Lockdowns führte die Erkältungswelle 2022 zu einer erhöhten Nachfrage nach Erkältungspräparaten wie Analgetika.
Konsum: Anstieg der Zahlen beobachten
"Im internationalen Vergleich haben wir zwischen 2005 und 2020 eine Zunahme der verkauften Tagesdosen um elf Prozent, während wir in anderen Ländern zum Teil Rückgänge von 30 bis 50 Prozent verzeichnen können. Dass wir hier in Deutschland, diesen Anstieg haben, ist zumindest etwas, was man aufmerksam verfolgen sollte."
PD Dr. med. Michael A. Überall, Vizepräsident, Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V., Deutsche Schmerzliga e.V.
Schmerzmittel: Wann schadet die Einnahme?
Einteilung: Gruppen von Schmerzmitteln
"In der Schmerztherapie unterscheiden wir ganz grob drei Gruppen von Schmerzmedikamenten. Das eine sind die sogenannten Nicht-Opioid-Analgetika. Dazu gehören Mittel wie Diclofenac, Ibuprofen, Paracetamol und Metamizol. Dann gibt es die Opioide - mit unterschiedlichen Wirkstärken und Besonderheiten. Und wir arbeiten mit einer dritten Gruppe, den sogenannten Co-Analgetika. Das sind Medikamente aus der Gruppe der Antidepressiva oder der Anti-Epileptika, die man in niedrigen Dosen zum Beispiel bei Nervenschmerzen einsetzen muss."
Prof. Dr. med. Shahnaz Christina Azad, Leiterin Schmerzmedizin, LMU Klinikum, München
Schmerzmittel Wie wirken sie im Körper?
Cannabinoide setzen die Schmerzmediziner nicht routinemäßig ein, sondern nutzen sie nur in bestimmten Fällen zusätzlich zu Schmerzmitteln - zum Beispiel bei Patienten mit Krebserkrankungen, die unter Gewichts- und Appetitverlust leiden, Nervenschmerzen haben und schlecht schlafen können.
Doch wie wirken die verschiedenen Schmerzmittel im Körper? Unterschiedlich. Und haben deswegen auch unterschiedliche Nebenwirkungen – erklärt Prof. Shahnaz Christina Azad. Sie leitet die interdisziplinäre Schmerzambulanz und Tagesklinik am LMU Klinikum in München Großhadern.
So sind Opioide starke und verschreibungspflichtige Schmerzmittel. Sie setzen im Körper an Zellen an, die Opioid-Rezeptoren besitzen. Damit wirken sie unter anderem im zentralen Nervensystem und unterdrücken dort Schmerzsignale. Sie werden bei fortgeschrittenen Erkrankungen mit starken Schmerzen eingesetzt, bei bestimmten chronischen Schmerzen, zur Narkoseeinleitung, in der Palliativmedizin oder bei akuten Erkrankungen und Verletzungen im Bereich der Notfall- und Intensivmedizin.
Opioide können auch euphorisierend wirken, insbesondere, wenn sie nicht retardiert sind. Das heißt, wenn sie nicht langsam an- und abfluten, sondern rasch und kurz wirken. Dann haben sie ein psychisches Abhängigkeitspotenzial. Patienten nehmen, wenn sie abhängig geworden sind, das Medikament nicht mehr, um körperliche Beschwerden zu lindern, sondern um bestimmte positive Empfindungen zu erleben. Deswegen gibt es in Deutschland Leitlinien für den Einsatz und die Auswahl von Opioiden - und eine besondere Rezeptpflicht: Ab einer gewissen Stärke können Opioide nur über Betäubungsmittelrezepte verordnet werden.
NSAR: Nicht steroidale Antirheumatika
Gängiger sind frei verkäufliche Schmerzmittel wie Ibuprofen, ASS, Diclofenac oder Paracetamol. Viele Menschen haben mehrere davon in ihrer Hausapotheke vorrätig. Doch welches der Mittel hilft bei welchem Leiden? Welche Nebenwirkungen können auftreten? Und wann wird hier die Einnahme gefährlich?
ASS, Diclofenac oder Ibuprofen zählen zu den sogenannten nicht steroidalen Antirheumatika, kurz NSAR. Sie hemmen in den Körperzellen bestimmte Enzyme, die Cyclooxygenasen, kurz COX. Und hemmen dadurch unter anderem die Bildung der Prostaglandine, also der Botenstoffe für Schmerzen und Entzündungen.
Bei Paracetamol ist der genaue Wirkmechanismus im Körper noch nicht bekannt.
Achtung: Nebenwirkungen
Paracetamol hilft bei Kopf- Zahn, Regel- oder Gliederschmerzen, aber nicht bei Entzündungen. Und: Es kann die Leber angreifen, sagt Schmerzmedizinerin Prof. Azad: "Paracetamol würde ich nicht geben, wenn die Leberfunktion eingeschränkt ist. Gerade wenn man es in höheren Dosierungen gibt, ist es auch Leber-toxisch. Es ist ein gutes Ausweich-Medikament, das nicht so stark analgetisch wirkt wie die anderen, auch nicht entzündungshemmend. Das aber häufig ganz gut wirkt bei Kopf- und Gliederschmerzen - und auch gut fiebersenkend ist. Metamizol wirkt nicht entzündungshemmend und abschwellend, aber krampflösend und daher besonders gut bei krampfartigen Schmerzen wie Koliken. Es kann im Prinzip bei allen Arten von Schmerzen eingesetzt werden, hat aber auch potentielle Nebenwirkungen, zum Beispiel in höherer Dosierung auf Niere oder das Blutbild. Daher muss die längere Einnahme ebenso überwacht werden."
Acetylsalicylsäure, kurz ASS, wirkt nur sehr kurz. Und hilft deswegen bei akuten Schmerzen wie Kopfschmerzen oder Migräne. ASS eignet sich aber nicht für die Therapie chronischer Schmerzen, für eine mehrfache tägliche oder eine längere Einnahme. Denn es verdünnt das Blut. "ASS in einer schmerzlindernd wirkenden Dosis ist sehr effektiv zum Beispiel im Rahmen einer Migräneattacke. Da kann man es ein Mal nehmen. Aber nicht täglich. Weil es eben Blutplättchen hemmt und zwar irreversibel. Das würde bedeuten, dass diese Blutverdünnung in einem sehr hohen Maße stattfindet und das würde zu Blutungskomplikationen führen", so Prof. Azad weiter.
Deswegen wird ASS in einer niedrigen Dosierung (100 Milligramm pro Tag) zum Beispiel bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung für die Blutverdünnung eingesetzt - ärztlich verordnet.
Ibuprofen & Diclofenac: Wann nehmen?
Ibuprofen und Diclofenac helfen bei vielen verschiedenen Schmerzen – wie Zahn-, Regel-, Muskel- und Kopfschmerzen - sowie bei Entzündungen und Rheuma. Vorsichtig müssen Patienten mit Vorerkrankungen sein. Denn die Mittel können unter anderem Nieren, Herz und Magen angreifen, so Prof Azad: "Ibuprofen und Diclofenac kann man häufig nicht geben, insbesondere, wenn ein Patient schon schwere Nierenfunktionsstörungen hat, wenn er vom Herz-Kreislauf-System schwer vorerkrankt ist, wenn er schon Magengeschwüre hatte. Die Nebenwirkungen sind eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion, Magengeschwüre, also eine Beeinträchtigung der Magenschleimhaut-Funktion. Aber auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Einem Patienten, der entsprechende Risiken hat, sollte man nicht über zwei Wochen regelmäßig zum beispiel Ibuprofen geben, ohne das zu überwachen. Da sollte man lieber mit einem anderen Medikament arbeiten."
Behandelt man zum Beispiel ein Magengeschwür nicht rechtzeitig, kann dies gefährliche Komplikationen wie Magenblutungen bis hin zu einem Magendurchbruch verursachen. Deswegen gilt: Bei einem Magengeschwür die Schmerzmittel sofort absetzen und das Magengeschwür behandeln. Damit es aber erst gar nicht so weit kommt, empfiehlt Prof. Azad: Bei der regelmäßigen Einnahme von NSAR gleich einen Magen-Schutz mit verschreiben.
Kombipräparate: möglichst vermeiden
Im Angebot in der Apotheke finden sich auch Kombinationspräparate, zum Beispiel NSAR mit Koffein oder Opioide und Nicht-Opioide. Diese sind bei kurzer Einnahmedauer sehr wirksam, zum Beispiel direkt nach ambulanten Operationen. Doch Prof. Azad warnt: "Das ist nichts für die Dauer, weil zum einen die darin enthaltenen Opioide meistens nicht retardiert sind. Das heißt, sie haben eine kurze Halbwertszeit - schlagen schnell an und wirken kurz. Die Patienten neigen dazu, dass sie das Mittel wieder und wieder nehmen. Und dann kommt man ganz leicht in einen Dosisbereich, gerade von dem Nicht-Opioid-Anteil, der etwa organschädigend sein kann."
Dauerkopfschmerz durch Medikamente
Bei allen Schmerzmitteln gilt: Die Medikamente nicht zu lange einnehmen – eine längere Einnahme mit der Ärztin oder dem Arzt absprechen. Und: Unbedingt auf die Dosierung achten. Denn im Gegensatz zu Opiaten machen viele andere Schmerzmittel zwar nicht psychisch abhängig. Doch der Körper kann sich daran gewöhnen.
Eine Folge ist zum Beispiel der Dauerkopfschmerz, auch genannt Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz (MÜK) oder medikamenteninduzierter Kopfschmerz (MIKS). Alle Schmerzmittel können diesen Kopfschmerz hervorrufen, wenn sie über einen längeren Zeitraum regelmäßig an zu vielen Tagen im Monat eingenommen werden. Etwa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung sind davon betroffen, Frauen häufiger als Männer. Oft sind es Migräne-Patienten.
Entzug von Medikamenten
Der Dauerkopfschmerz fühlt sich anders an als Migräne und ist nicht von Übelkeit und Erbrechen begleitet. Patientinnen und Patienten berichten eher von einem Ziehen oder einem dumpfen, drückenden Gefühl im Kopf. Dr. Michael Überall erklärt das Krankheitsbild: "Das heißt, der Wirkstoff, den man nimmt, um eigentlich die Kopfschmerzen zu lindern, löst schließlich irgendwann den Dauerkopfschmerz aus. Damit beginnt ein Teufelskreis. Deswegen sagt man bei diesen Patienten ganz gezielt: Nicht mehr als zehn Tage pro Monat solche Wirkstoffe einnehmen und für die einzelnen Attacken nicht mehr als drei Tage am Stück. Aber man muss auch über den Kopfschmerzkalender evaluieren, ob so eine Entwicklung eventuell schon begonnen hat. Dann hilft nur ein Entzug, also ein vollständiges Absetzen all dieser Wirkstoffe."
Migräne-Spritze zur Prophylaxe
In den Selbsthilfegruppen der Migräneliga Deutschland e.V. können sich Patientinenn und Patienten austauschen. Betroffene mit chronischer Migräne können versuchen, Attacken vorzubeugen – mit Hilfe der Anti-Migräne-Spritze. Bisher bekommen sie dann einmal im Monat oder alle drei Monate eine Spritze mit CGRP-Antikörpern.
Aktuell wird an Wirkstoffen geforscht, die länger als drei Monate wirken - und an Variationen in Tablettenform. Die Studien dazu laufen noch. Insgesamt sieht Dr. Überall die Zukunft der Schmerztherapie in der personalisierten Medizin, der individuellen Therapie:
Zukunft der Schmerztherapie
"Das heißt, möglichst einfach herausbekommen, warum ein Patient Schmerzen hat. Und diesen Mechanismus zusammen mit seiner individuellen Konstitution zu einer maßgeschneiderten Schmerz-Medikation übersetzen. Wir suchen Medikamente, die sehr gezielt ganz spezifische Mechanismen adressieren. Das Ziel ist dabei immer die Reduktion der Nebenwirkungen und die Optimierung der Wirkungen."
PD Dr. med. Michael A. Überall, Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V., Deutsche Schmerzliga e.V.
Schmerzmittel im Sport
Doch auch einige eigentlich gesunde Menschen nutzen oft Schmerzmittel: Sportler. Laut einer Metaanalyse nehmen viele Menschen vor Wettkämpfen Schmerzmittel ein - ohne vorab Beschwerden zu haben. Der Konsum variiert zwischen den Sportarten erheblich und findet sich sowohl im Breiten-, als auch im Leistungssport. Im Ausdauerbereich zeigt sich: Je länger und anstrengender ein Wettkampf ist, umso häufiger werden Schmerzmittel vorab eingenommen – im Ultra-Ausdauerbereich von bis zu 70 Prozent der Teilnehmenden. Die große Gefahr dabei: Nebenwirkungen von Schmerzmitteln können durch körperliche Aktivität verstärkt, körperliche Warnzeichen unterdrückt werden. Dadurch steigt das Risiko für schwerwiegende Erkrankungen, so Dr. Überall: "Wenn Flüssigkeitsverlust durch die körperliche Belastung auftritt, ist die Niere gefordert. Wenn die Niere diese Regulations-Aufgaben nicht übernehmen kann, weil sie durch die Medikamente geblockt ist, kann es sehr schnell zum Nierenversagen kommen. Auch in kurzzeitiger Anwendung oder in häufigerer Anwendung über kurze Zeit."
Die Dunkelziffer ist groß, Experten gehen aber davon aus, dass etwa 25 Prozent der Schmerzmittel-Konsumenten während der sportlichen Ereignisse Nebenwirkungen erleben.
Bei Sportverletzungen gilt: Lieber eine Salbe auf die betroffene Stelle auftragen, als eine Tablette einzunehmen – um so systemische Nebenwirkungen zu verringern.
Schmerzmittel in der Schwangerschaft
Wie ist die Empfehlung für Schmerzmittel in der Schwangerschaft? Prof. Azad rät: So wenig wie möglich und so viel wie unbedingt nötig einnehmen. Paracetamol können Schwangere in allen Schwangerschaftsphasen einnehmen, Ibuprofen nur zu Beginn. Beide Mittel sind aber plazentagängig, gehen also in den Kreislauf des Babys über. Forscher vermuten: Die Einnahme von Paracetamol in der Schwangerschaft kann eventuell dazu führen, dass Kinder hinterher vermehrt zu Asthma, Hyperaktivität und sogar Autismus neigen. Die Studienergebnisse dazu sind aber nicht eindeutig.
Patientinnen und Patienten sollten sich also darüber im Klaren sein, dass auch frei verkäufliche Schmerzmittel nicht harmlos sind, sondern schwere Nebenwirkungen mit sich bringen können. Insgesamt gilt deswegen: Sich bei andauernden Schmerzen bei Medizinern vorstellen. Und auch alternative Therapieverfahren gegen Schmerzen anwenden - wie zum Beispiel Physiotherapie, lokale Maßnahmen, Quarkwickel, Arnikaumschläge und Entspannungsverfahren.
