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Hintergrund Der klare Blick

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Refraktive Hornhautchirurgie Mit dem Laser zum scharfen Sehen

Neben Brille und Kontaktlinse stehen heute in der Augenheilkunde verschiedene operative Korrekturverfahren zur Verfügung um Refraktionsfehler dauerhaft zu korrigieren.

Von: Uli Hesse

Stand: 05.06.2020

Illustration einer LASIK-Behandlung mit sog. LASIK-Spatel | Bild: picture-alliance/dpa

Prinzipiell werden in diesem Zusammenhang hornhautchirurgische (keratorefraktive) Laserkorrekturen und linsenchirurgische Maßnahmen unterschieden.

Eine Erfolgsgeschichte

Über 25 Jahre nach Einführung der keratorefraktiven Laserchirurgie werden heute jährlich allein in Deutschland etwa 120.000 Eingriffe durchgeführt – die sogenannten Brille-Weg-Operationen. Die Kombination eines mechanischen, lamellierenden Hornhautschnittes mit einer Entfernung von Hornhautgewebe mittels Laser ist heute als laserassistierte in situ Keratomileusis, kurz "LASIK" bekannt und stellt die zahlenmäßig weltweit deutlich häufigste Operation im Bereich der keratorefraktiven Chirurgie.

(Femto-)LASIK

Die LASIK ist jedoch nicht für jeden Patienten geeignet. Vor allem die Höhe der Korrektur ist ein limitierender Faktor. Den Richtlinien der Kommission Refraktive Chirurgie zufolge sollte bei Vorliegen einer Weitsichtigkeit (Hyperopie) von mehr als +3 dpt, einer Kurzsichtigkeit (Myopie) grösser als -8 dpt oder einer Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) grösser als 5 dpt dieses Verfahren aus Sicherheitsgründen generell nicht mehr eingesetzt werden. Die physikalischen Eigenschaften der Hornhaut begrenzen das Behandlungsfenster. Gerade bei höheren Fehlsichtigkeiten kann, um die erforderliche Sicherheit und eine entsprechende optische Qualität zu gewährleisten, die korneale optische Korrekturzone oft nicht groß genug gewählt werden.
Bei der Femtosekundenlaser-assistierten LASIK (sogenannte Femto-LASIK) ersetzt ein Femtosekundenlaser das Schneideinstrument. Dieser Laser appliziert ultrakurze Infrarotlaserpulse direkt in das Hornhautstroma und generiert so kleine Blasen, welche eine dünne Lamelle "schneiden". Nach dem Aufklappen der Lamelle wird Hornhautgewebe mit dem Excimerlaser "weggelasert" (verdampft). Nach Zurücklegen der Lamelle wird der Spaltraum mit Spülflüssigkeit gereinigt und die Lamelle wieder angedrückt. Innerhalb von wenigen Minuten kommt es zu einem Ansaugen der Lamelle, so dass diese bereits innerhalb weniger Stunden durch einen Epithelschluss am Schnittrand eine erste Stabilität erhält.

Die LASIK bei Weitsichtigkeit wird durch die im Vergleich zur LASIK bei Kurzsichtigkeit wesentlich häufigeren Komplikationen wie postoperative Regression (Verschlechterung nach der Operation), Unterkorrektur oder Blendempfindlichkeit in ihrem Anwendungsbereich nach oben deutlich eingeschränkt.

ReLEx Smile

Das modernste, rein Femtosekundenlaser-assistiertes Verfahren ohne Anwendung des Excimerlasers stellt die sogenannte Small Incision Lenticel Extraction (SMILE) dar, bei der mit einem Femtosekundenlaser ein refraktiver Lentikel innerhalb der Hornhaut präpariert wird. Dieses Lentikel wird dann um die entsprechende Brechkraftänderung zu erzielen über eine 3-4 mm breite Inzision herausgezogen. Eine zusätzliche Behandlung mit dem Excimerlaser ist hier nicht erforderlich. Aktuelle Daten belegen hier vergleichbare refraktive Ergebnisse wie bei der Femto-LASIK bei höherer postoperativer Hornhautstabilität. Die minimalinvasive Vorgehensweise ohne Flap-Generierung bei der SMILE Behandlung zudem den Vorteil einer weniger stark auftretenden trockenen Augensymptomatik in der postoperativen Phase.

"Man entnimmt der Hornhaut also Gewebe, sie wird dadurch im Zentrum flacher und bricht das Licht weniger stark, und damit wird die Kurzsichtigkeit behandelt."

Prof. Dr. Siegfried Priglinger

Welche Operation ist die richtige?

Wegweisend für die richtige Wahl des jeweiligen operativen Verfahrens zur Korrektur einer bestehenden Fehlsichtigkeit ist eine sorgfältige präoperative Diagnostik mit Berücksichtigung genereller Ein- und Ausschlusskriterien. Der häufigste Grund für postoperative Komplikationen, ein suboptimales Behandlungsergebnis und letztlich eine Unzufriedenheit des Patienten nach refraktiver Chirurgie, ist nicht etwa eine Komplikation des operativen Eingriffs per se, sondern vielmehr eine im Vorfeld der Operation nicht ausreichende Beachtung bestehender Ausschlusskriterien. Vor der Operation sollte deshalb eine sorgfältige Anamnese stattfinden, die insbesondere systemische Grunderkrankungen erfasst.

Ausschlusskriterien für die Hornhaut-Laser-Operation

  • Alter unter 18 Jahren,
  • Schwangerschaft und Stillzeit,
  • Depression oder andere psychische Erkrankungen,
  • Wundheilungsstörungen wie Keloidneigung,
  • Diabetes mellitus,
  • bestimmte immunologische Grunderkrankungen oder
  • das gleichzeitige Bestehen eines grünen Stares, einer Linsentrübung, einer intraokularen Entzündung oder einer Netzhauterkrankung.

Arztsuche

Patienten sollten sich einen Arzt suchen, der ein breites Behandlungsspektrum beherrscht und nicht ein Laserspezialist ist. Man sollte auch günstigere Angebote vermeiden, bei denen beispielsweise eine medizinisch-technische Angestellte die Untersuchung macht und der Arzt nur das Lasern übernimmt. Denn möglicherweise wird sonst ein Ausschlussgrund übersehen. Oder der Patient wird mit einer Technik behandelt, die vielleicht günstiger ist, obwohl es sichere und bessere Verfahren gibt. Das ist leider der Bereich der Augenmedizin, mit dem am meisten Geld gemacht werden kann. Patienten sollten keinen Arzt wählen, der nur Spezialist für eine Technik ist. Denn wenn er die andere Technik nicht beherrscht, wird er auch Patienten im Grenzbereich zu "seiner" Technik raten, selbst wenn eine andere Technik oder Behandlung besser wäre.

"Deshalb ist es wichtig ein Augenzentrum zu wählen, in dem alles angeboten wird, was es aktuell auf dem Markt gibt, damit die Behandlung optimal auf die individuellen Bedürfnisse ausgerichtet werden kann."

Prof. Dr. Siegfried Priglinger

Vor- und Nachteile der beiden Techniken

"Ich tendiere zur SMILE Behandlung. Die Genauigkeit beider Techniken ist ungefähr gleich. Die SMILE Behandlung hat den großen Vorteil dass kein 'Deckel' geschnitten wird. Bei der LASIK Behandlung macht man dagegen einen großen Schnitt, der die Stabilität der vorderen Hornhaut reduziert. Eine langfristige Komplikation der Laserbehandlung ist, dass die Hornhaut zu dünn wird und eine Ektasie entsteht, also eine fortschreitende Ausdünnung der Hornhaut. Dabei wölbt sich die Hornhaut nach vorne, es entsteht eine Keratektasie. Im schlimmsten Fall muss man eine Hornhauttransplantation machen, wenn keine harte Kontaktlinse mehr hilft. Bei der SMILE Behandlung bleibt dagegen das wertvolle, stabile vordere Gewebe der Hornhaut erhalten, weil der Lentikel nur über einen kleinen Schnitt aus dem Zentrum der Hornhaut herausgeholt wird. Dadurch erhält man die Stabilität der Hornhaut. Und weil die vorderen Nervenfasern nicht durchtrennt werden, ist auch die Trockenheit geringer."

Prof. Dr. Siegfried Priglinger

Vor der Operation

Um gemeinsam mit dem Patienten die richtige Entscheidung über eine refraktive Korrektur zu treffen, sollten auch im Vorfeld persönliche Interessen und berufliche Tätigkeiten abgefragt werden. Der Patient sollte darüber hinaus genau erläutern, was er sich genau von einem refraktiven Eingriff verspricht. In den meisten Fällen wird dies die Unabhängigkeit von der Sehhilfe sein. Besonders Patienten mit beginnender Alterssichtigkeit müssen in diesem Zusammenhang über die Grenzen keratorefraktiver Verfahren aufgeklärt werden oder über entsprechende Alternativen wie die Monovision. Anomalien der Hornhaut müssen präoperativ ebenso sicher ausgeschlossen werden.

Alter und Dauer der Fehlsichtigkeit

Generell sollte der Patient eine stabile Fehlsichtigkeit über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren aufweisen. Diese ist umso wichtiger, je jünger die Patienten sind. Ein Ausmessen alter Brillen oder zurückliegender Brillenrezepte hilft im Einzelfall, das Risiko einer weiteren Progression der Kurzsichtigkeit abzuschätzen. Bei sich noch verändernder Fehlsichtigkeit sollte - falls der Patient ausdrücklich eine refraktive Korrektur wünscht - beachtet werden, dass postoperativ noch die Möglichkeit einer problemlosen Nachkorrektur gegeben ist.

Monovision

Bei Patienten mittleren Alters mit beginnender Alterssichtigkeit (Presbyopie) sollte im Vorfeld nach Bestimmung des dominanten Auges ein Kontaktlinsentrageversuch zur Simulation einer sogenannten Monovision erfolgen. Bei der Monovision wird in der Regel das ferndominante Auge so korrigiert, dass dieses in der Ferne scharf sieht, das Partnerauge wird in Richtung einer geringgradigen Kurzsichtigkeit korrigiert, um mit diesem Auge ein Sehen oder ein Lesen in der Nähe zu ermöglichen.

Fazit

Die moderne refraktive Hornhautchirurgie bietet unter Beachtung der richtigen Patientenselektion sowie auf Basis einer sorgfältigen Diagnostik dank sich stetig verbessernder mikrochirurgischer Techniken und einer mittlerweile auf über 30 Jahre zurückblickende Erfahrung in den Händen eines erfahrenen Operateurs eine sehr hohe Sicherheit mit gutem postoperativen Ergebnis und einer hohen Patientenzufriedenheit.


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