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Medikament Cytotec in der Geburtshilfe – Fragen und Antworten | BR24

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Was ist das für ein Medikament? Was bedeutet Off-Label? Wie kann ich herausfinden, ob ich es bekommen habe? Fragen und Antworten.

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    Medikament Cytotec in der Geburtshilfe – Fragen und Antworten

    Was ist das für ein Medikament? Was bedeutet Off-Label? Berichte von BR und SZ zum Einsatz von Cytotec in der Geburtshilfe haben eine Kontroverse ausgelöst. Viele Frauen sind verunsichert. Hier die wichtigsten Fragen und Antworten.

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    Was ist das für ein Medikament?

    Cytotec ist ein Magenschutzmittel und für diesen Zweck zugelassen. Das Mittel kann Kontraktionen der Gebärmutter auslösen und damit Wehen fördern. Hoch dosiert kann Cytotec auch zur Abtreibung eingesetzt werden. Obwohl das Präparat für die Geburtsmedizin nie zugelassen wurde, verwendet einer Umfrage der Universität Lübeck zufolge die Hälfte der deutschen Kliniken Cytotec zur Einleitung von Geburten. Diese Anwendung ist im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit zulässig - im sogenannten „Off-Label-Use“.

    Was ist Off-Label-Use?

    Im Rahmen der Therapiefreiheit können Ärzte Medikamente verabreichen, auch wenn diese nicht ausdrücklich dafür zugelassen sind. Wenden Ärzte Medikamente wie Cytotec im Off-Label-Use an, sind sie gesetzlich verpflichtet, explizit über den Off-Label-Use aufzuklären sowie die Risiken und Nebenwirkungen anzusprechen. Zudem müssen sie auch zugelassene Alternativen erwähnen. Diese Aufklärung geschieht nach Recherchen von BR und SZ beim Einsatz von Cytotec in der Geburtshilfe oftmals nicht oder nur ungenügend.

    Wenn zugelassene Medikamente fehlen, kann Off-Label-Use „Standard“ bzw. erforderlich sein, beispielsweise im Bereich der Onkologie und bei pädiatrischen Erkrankungen, bei denen Präparate verwendet werden müssen, die für die entsprechende Altersgruppe nicht zugelassen sind. Auch bei seltenen Krankheiten, bei denen es aufgrund der geringen Anzahl von Patienten keine erforschten und zugelassenen Mittel gibt, kommt Off-Label-Use häufig vor.

    Sind das Medikament Cytotec und der Wirkstoff Misoprostol dasselbe?

    Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) führt in einer Pressemitteilung als Reaktion auf die Berichterstattung von BR und SZ an, dass „(…) der Wirkstoff Misoprostol zur Geburtseinleitung bei geburtshilflichen Experten nicht umstritten [sei], weshalb fast alle Perinatalzentren höchster Ordnung diesen Wirkstoff verwenden [würden].“

    In der Berichterstattung von BR und SZ geht es um Komplikationen, die in Einzelfällen im Zusammenhang mit dem Medikament „Cytotec 200“ aufgetreten sind. In den Tabletten ist der Wirkstoff Misoprostol mit 200 Mikrogramm enthalten. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt eine Dosis von 25 Mikrogramm zur Einleitung der Geburt. Bei dieser Dosierung sei das Nebenwirkungsprofil von Misoprostol gut, zu diesem Ergebnis kommen auch Wissenschaftler des Cochrane Instituts. Eine Umfrage der Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin Aachen kam 2003 zu dem Schluss: Lediglich 35% der Kliniken hielten sich primär an die von der Weltgesundheitsorganisation und der DGGG empfohlene Einzeldosis von 25 Mikrogramm. In den Fällen, die BR und SZ vorliegen, wurde die empfohlene Dosis um das Doppelte bis Vierfache überschritten.

    Derzeit gibt es keine Tablette in Deutschland, die 25 Mikrogramm Misoprostol enthält.

    Ist der Wirkstoff Misoprostol gut erforscht?

    Der Wirkstoff „Misoprostol“ ist ein Prostaglandin-E1-Analogon und führt beispielsweise zur Reifung des Gebärmutterhalses und Kontraktionen der Gebärmuttermuskulatur, weshalb es zur Einleitung der Geburt angewendet wird. Laut Fachgesellschaft DGGG ist der Wirkstoff „Misprostol“ in zahlreichen randomisiert-kontrollierten Studien untersucht und das effektivste Medikament zur Geburtseinleitung.

    Auch das Wissenschaftsinstitut Cochrane kommt zu dem Schluss, dass Misoprostol ein wirksames Mittel zur Einleitung der Wehentätigkeit sei. „Es liegen jedoch noch immer nicht genügend Daten aus randomisierten kontrollierten Studien vor“, so die Cochrane Wissenschaftler, „um die optimale Dosis bei größtmöglicher Sicherheit zu garantieren.“

    Welche Risiken gibt es beim Einsatz von Cytotec in der Geburtshilfe?

    Der Hersteller Searl, der heute zu Pfizer gehört, warnte vor 20 Jahren in einem Brief: „Zu den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, die nach der Off-Label-Anwendung von Cytotec bei schwangeren Frauen gemeldet wurden, gehören der Tod der Mutter oder des Fötus; eine Überstimulation, Ruptur oder Perforation der Gebärmutter.“

    Eine Cochrane Analyse zeigt, dass höhere Dosen Misoprostol (50 – 100 Mikrogramm) zu höheren Überstimulationsraten und stärkeren Kontraktionen der Gebärmutter führen als der alternative Wirkstoff Dinoproston. Die DGGG schreibt auf Anfrage von BR und SZ, dass das „Hauptproblem“ von Misoprostol eine „höhere Neigung zu Dauerkontraktionen“ sei. Daher solle jede Einleitung auf einer strengen Indikationsstellung fußen.

    Sehr eng aufeinander folgende Wehen können zu einem sogenannten Wehensturm führen und dazu, dass das Kind im Bauch nicht mit genügend Sauerstoff versorgt wird. Die Herztöne des Kindes können in der Folge abfallen, Hebammen haben dafür einen eigenen Begriff, sie sprechen von der „Cytotec-Wanne“.

    Laut Schätzungen verwendet ca. die Hälfte der deutschen Kliniken Cytotec. Andere verzichten explizit auf den Einsatz. Ein Beispiel: Das Klinikum Ingolstadt teilt auf Anfrage von BR und SZ mit, dass man kein Cytotec verwende, weil man mit anderen zugelassenen Medikamenten gute Erfahrung gemacht habe. Die Asklepios Klinik Barmbek in Hamburg teilt mit, dass sie kein Cytotec verwende, sondern im medikamentösen Bereich auf Dinoproston setze. Wenn möglich, versuche die Klinik mit Ballonkatheter, d.h. nicht medikamentös einzuleiten, weil es das schonendere Verfahren sei.

    Warum verabreichen Ärzte Misoprostol bzw. Cytotec?

    Befürworter betonen, dass das Medikament effektiv sei und als Tablette einfach zu verabreichen und dass es – trotz nicht vorhandener Zulassung für die Geburtsmedizin – ausreichend randomisierte Studien gäbe. Vor allem, so die Fachgesellschaft, führe Misoprostol bei der oralen Anwendung zu weniger Kaiserschnitten als die Einleitung mit anderen Medikamenten wie Dinoproston oder Oxytocin.

    Einige Mediziner verweisen darauf, dass wegen der oralen Gabe ein geringeres Infektionsrisiko bestehe als bei vaginal zu verabreichenden Mitteln. Die Tabletten können ungekühlt aufbewahrt werden – das ist vor allem für Länder interessant, in denen es keine Kühlschränke gibt. Außerdem ist das Medikament sehr billig: Die Tablette kostet nicht einmal einen Euro, wohingegen zugelassene, alternative Medikamente mitunter im dreistelligen Bereich liegen.

    Gibt es Leitlinien zum Einsatz?

    Eine Leitlinie zum Einsatz von Prostaglandinen in der Geburtshilfe ist seit Jahren abgelaufen und wird laut Fachgesellschaft derzeit überarbeitet. Misoprostol werde seit langem in Deutschland angewendet und die über Studien gewonnen Vor- und Nachteile sehr genau betrachtet, schreibt die DGGG auf Anfrage von BR und SZ. Die aktualisierte Leitlinie solle noch in diesem Jahr fertig gestellt werden. „Tatsächlich gibt es Unsicherheiten in der Literatur hinsichtlich der Dosierung, Anwendungshäufigkeiten, Überwachung“, sagt der Vorsitzende Michael Abou-Dakn. Es werde also eine entsprechende Aufarbeitung geben.

    Gibt es Alternativen zur Geburtseinleitung?

    Es gibt verschiedene andere Mittel zur Geburtseinleitung, z.B. den Wehentropf, Vaginalgels oder mechanische Methoden. Die Entscheidung, welches Mittel zu welchem Zeitpunkt für eine Geburtseinleitung eingesetzt werden kann, hängt von verschiedenen Parametern ab. Auch die Frage, ob überhaupt eingeleitet werden sollte, lässt sich nicht einfach mit ja oder nein beantworten. Klar ist: Alle Medikamente, die zur Wehenförderung eingesetzt werden, können Nebenwirkungen haben. Im Rahmen von Zulassungsstudien wird geprüft, ob das so genannte Nutzen-Risiko-Verhältnis positiv ist. Diese Studien gibt es aber nur bei zugelassenen Medikamenten. Die zuständige Bundesbehörde, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, und der Hersteller von Cytotec raten, zugelassene Medikamente zur Geburtseinleitung zu nutzen.

    Was sagt der Hersteller dazu, dass Cytotec außerhalb der Zulassung genutzt wird?

    Der Pharmahersteller Pfizer hat Cytotec bereits 2006 in Deutschland „aus ethischen Gründen vom Markt genommen“. Die deutsche Zulassung sei zurückgegeben worden, weil der Missbrauch so gewesen sei, erklärte Pfizer damals im Gemeinsamen Bundesausschuss – dem wichtigsten Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen in Deutschland. Seither können Ärzte und Apotheken das Mittel aus anderen EU-Ländern importieren.

    Kritiker sagen, dass Pfizer Cytotec aufgrund geringer Gewinnerwartungen und dem schlechten Ruf als "Abtreibungsmittel" nicht mehr verkaufe. Zudem vertreibe die Pharmafirma andere Mittel zur Geburtshilfe, die lukrativer sind.

    Der Hersteller Pfizer teilt BR und SZ mit, dass die vorliegenden Studien nicht für eine Zulassung des Medikaments Cytotec zum Zweck der Geburtseinleitung ausreichen. Weiter sei das Patent abgelaufen, so das Pharmaunternehmen, und es stehe jedem Interessierten frei, ggf. „eine Zulassung durch geeignete Studien zu begründen und ggf. auch zu erhalten“.

    Ist eine Zulassung für ein Misoprostol-Präparat geplant?

    Der Wirkstoff Misoprostol ist in anderen europäischen Ländern wie Frankreich, Schweden oder Dänemark zur Geburtseinleitung zugelassen, z.B. das niedriger als Cytotec dosierte Präparat Angusta eines dänischen Herstellers. Es enthält 25 Mikrogramm Misoprostol. Ende 2020 soll auch in Deutschland mit der Zulassung gestartet werden.

    Wie viele Fälle von Komplikationen im Zusammenhang mit Cytotec gibt es?

    Wegen fehlender Daten lässt sich nur schwer einschätzen, wie groß das Problem von Todesfällen und Gehirnschädigungen in absoluten Zahlen ist. Laut Recherchen von BR und SZ starben in Deutschland und Frankreich aufgrund von Komplikation nach der Gabe von Cytotec zur Geburtseinleitung mehrere Babys und eine Mutter. Die Frau ist mutmaßlich an den Folgen einer Plazentaablösung gestorben. Mehrere Kinder erlitten Hirnschäden aufgrund von Sauerstoffmangel.

    Was sagen Überwachungsbehörden dazu?

    Behörden anderer Länder warnen explizit vor dem Einsatz von Cytotec in der Geburtshilfe. Die französische Gesundheitsbehörde ANSM veröffentlichte mehrere Warnbriefe. In einem heißt es, das positive Risiko-Nutzen-Verhältnis von Cytotec zur Geburtseinleitung sei nicht bewiesen, zudem könnte der Off-Label-Einsatz zu schwerwiegenden Nebenwirkungen für Mutter und Kind führen. Auch die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA warnt Frauen seit Jahren vor schwerwiegenden Komplikationen wie einem Gebärmutterriss oder dem Todesrisiko von Müttern und Babys.

    In Deutschland warnt bisher keine Behörde vor dem Einsatz von Cytotec zur Einleitung der Geburt. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) kennt nach BR- und SZ-Recherchen das Ausmaß der Probleme nicht: Von 2010 bis 2019 wurden dem BfArM 74 Verdachtsfälle von Komplikationen gemeldet. Die Behörde weiß von nur einem Fall, in dem ein Kind nach der Gabe von Cytotec in Verbindung mit einem weiteren Medikament, das inzwischen vom Markt genommen wurde, verstarb. Fälle, in denen Kinder einen Gehirnschaden erlitten, sind der Behörde nicht bekannt.

    Seit der Berichterstattung von BR und SZ, also seit Mitte Februar, sind beim BfArM 257 Verdachtsmeldungen eingegangen, die derzeit geprüft werden. Das Bundesgesundheitsministerium schreibt auf BR-Anfrage, das BfArM prüfe außerdem „basierend auf den aktuellen Erkenntnissen und den Verdachtsmeldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen die Ausgestaltung weiterer Maßnahmen der Risikominimierung einschließlich der Risikokommunikation.“

    Warum ist den deutschen Behörden das Ausmaß der Komplikationen nicht bekannt?

    Ärzte sind nicht gesetzlich verpflichtet, Risiken und Nebenwirkungen den Behörden zu melden. Das muss nur der Hersteller tun. Ärzte melden schwere Nebenwirkungen oft nicht, weil sie unsicher sind, was die juristischen Konsequenzen anbelangt, das ergab eine Umfrage der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft vor zwei Jahren. Treten Nebenwirkungen im Off-Label-Use auf, könnten diese Unsicherheiten noch größer sein, denn dann haften Ärzte sogar persönlich bzw. die Klinik.

    Deshalb gibt es von verschiedenen Seiten Forderungen nach einer gesetzlichen Meldepflicht für Komplikationen.

    Können Patient*innen selbst Nebenwirkungen melden?

    Patient*innen können Nebenwirkungen und Komplikationen online unter www.nebenwirkungen.pei.de melden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und das Paul-Ehrlich-Institut schreiben dazu: „Mit der Meldung von Verdachtsfällen können Sie den Behörden bei der Überwachung der Arzneimittel/ Impfungen helfen. Dies ist ein wichtiger Beitrag zu sichereren Anwendung von Arzneimitteln und Impfstoffen."

    Wie können Frauen herausfinden, ob Cytotec zur Geburtseinleitung eingesetzt wurde?

    Wer im Nachhinein mehr über die Geburt, z.B. den Verlauf und eingesetzte Medikamente, herausfinden möchte, kann beim Krankenhaus den Geburtsbericht anfordern. Wer den Verdacht hat, dass es ein Problem mit Cytotec gab, kann sich an seine Krankenkasse wenden.

    Aber Cytotec ist nicht das einzige Problem…

    Ein Gutachten des Instituts für Qualität und Patientensicherheit zu den Ursachen von Geburtsschäden bei von freiberuflich tätigen Hebammen betreuten Geburten kam 2018 zu folgendem Ergebnis: Größte Risikofaktoren in der Geburtshilfe seien mangelnde Kommunikation, fehlende Erfahrung und zu wenig Personal. Viele Fehler wären vermeidbar, wenn die Datenlage besser wäre.

    Disclaimer: Der Artikel vom 14.02.2020 wurde am 24.02.2020 vor dem Hintergrund der laufenden Debatte ergänzt.