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Kinderarzt Stefan Hammann untersucht eine kleine Patientin.

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Kinderärzte: Wenn die Gesundheitsversorgung vom Wohnort abhängt

Überlastete Praxen, genervte Eltern: In Bayern sind Kinderarztpraxen ungleich verteilt, zwischen Stadt und Land, aber auch innerhalb von Städten. Ein Beispiel: München. Warum ist das so und wie könnte man das ändern?

An den Wänden hängen bunte Bilder, Kinderzeichnungen und die Urkunde eines Patienten - mit der Note 1, für "den Coolsten". Stefan Hammann führt seine Praxis im Hasenbergl im Münchner Norden seit zehn Jahren. Gerade hat er ein Schulkind mit Ohrenschmerzen behandelt, schon wird ein Baby nach einer überstandenen RSV-Infektion zur Kontrolle gebracht. Für Hammann ist es ein Herzensjob – ob es um Impfungen, Mittelohrentzündung oder Verhaltensauffälligkeiten geht.

Doch seine Praxis ist hoffnungslos überlaufen. "Ich bin häufig traurig und frustriert, manchmal sogar etwas beschämt, obwohl ich gut begründen kann, warum ich nicht mehr Kinder nehmen kann", sagt er. Seine Kollegin am Empfang führt manchmal Strichlisten, wie vielen Familien sie absagen muss. An diesem Vormittag sind es schon sechs.

Kinderärzte sind ungleich verteilt

Die Versorgung mit Kinderärzten ist je nach dem Viertel, in dem man lebt, sehr unterschiedlich. Im Münchener Stadtteil Schwabing-West kommen auf einen Arzt statistisch gesehen rund 1.200 kleine Patienten, in Altstadt/Lehel 310. Im Stadtbezirk Feldmoching-Hasenbergl im Münchner Norden sind es dagegen 5.600, in Milbertshofen/Am Hart sogar über 11.000. In Riem gibt es bislang gar keinen Kinderarzt.

Gerade in Randvierteln wie im Hasenbergl leben viele kinderreiche Familien, oft mit kleinem Einkommen oder Migrationshintergrund. Väter und Mütter jonglieren mitunter zwei Jobs, um die Miete für ihre beengten Wohnungen zu stemmen. "Für mich sind das Alltagshelden", sagt Hammann. Aber die Familien wetteifern um die beiden Kinderarztpraxen im Viertel.

Schwangeren wird geraten, das Ungeborene möglichst früh anzumelden. Wer Pech hat, muss zu einem weiter entfernten Arzt fahren. Oft mehr als eine halbe Stunde, mit fiebrigem Kind in der U-Bahn, weil ein Auto fehlt. Unfair, sagt Hammann. "Gerade solche Leute haben einen Anspruch darauf, mindestens eine so gute Versorgung zu haben wie in den Reichenvierteln Münchens." Es sei kein Luxus, Kinder medizinisch zu begleiten.

Problem betrifft nicht nur München

Dass Kinderärzte mitunter ungleich verteilt sind, betrifft große, stark wachsende Städte wie Hamburg, Berlin, München – aber nicht nur. "Das gilt im Ansatz für jede Region", sagt Dr. Michael Hubmann vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte. Auch der ländliche Raum in Bayern ist betroffen. In der Region Schweinfurt etwa habe man gesehen, dass schon der Ausfall einer Praxis große Versorgungsprobleme mit sich bringen könne.

Auch Susanne Heimbold, Kinderärztin im Norden von Würzburg, kennt die ungleiche Verteilung aus eigener Erfahrung: "Der gesamte nördliche Landkreis hat keine kinderärztliche Versorgung." Betroffene Familien müssen z.B. ins 30 Kilometer entfernte Schweinfurt fahren. Sie selbst nimmt neben Neugeborenen aus ihrem Stadtviertel noch solche aus dem nahen Rimpar auf, versorgt also über die Stadt hinaus das Umland teilweise noch mit.

💡 Sorge bereitet auch manchen - gerade am Land - die Altersstruktur der Ärzte. Laut Kassenärztlicher Vereinigung Bayerns liegt das Durchschnittsalter der Kinder- und Jugendärzte in Bayern bei 52,7 Jahren. Der Anteil der Ärzte über 60 Jahre beträgt 25,6 Prozent. Wenn Ärzte ihre Praxis aus Altersgründen schließen müssen, haben sie besonders auf dem Land mitunter Schwierigkeiten, Nachfolger zu finden. Das kann das Problem verschärfen.

Diese Passage haben wir aufgrund der Kommentare unserer Nutzer, Euch und "Andi_R", im Rahmen des BR24 Projekts "Dein Argument" ergänzt. 💡

Wie die ungleiche Verteilung von Ärzten zustande kommt

Eigentlich soll die sogenannte Bedarfsplanung eine gute medizinische Versorgung und Verteilung von Ärzten regeln. Kassenärzte können nicht einfach ihre Praxis aufmachen, wo sie möchten. Es gibt bundesweite Richtlinien, die vereinfacht gesagt beschreiben, auf wie viele Patienten ein Arzt kommen soll. Bayern ist in verschiedene Planungsbereiche unterteilt.

Einer davon ist München. Innerhalb des Planungsbereichs herrscht aber Niederlassungsfreiheit. Ein Arzt, der einen Kassensitz in München bekommt, darf also seine Praxis eröffnen, wo er will – ob Lehel oder Hasenbergl. Praxen finden sich deshalb oft in Vierteln mit vielen Privatpatienten. Auch, weil sich Kassenmedizin wirtschaftlich nicht recht lohnt, sagen viele Ärzte.

Oft besteht Überversorgung – zumindest auf dem Papier

Der Landkreis Würzburg ist nach Zahlen der KV mit über 110 Prozent sogar überversorgt. Das sind nach bundesweiten Vorgaben der Bedarfsplanung offiziell viele Städte und Landkreise, auch München ist nur ein Prozent von der Überversorgung entfernt. Doch diese gelte oft nur auf dem Papier, monieren Kritiker. Zustande kommt die Berechnung durch eine Bedarfsplanung, die auf den 90er Jahren basiert. Seitdem wurde sie zwar überarbeitet und angepasst, "aber wir halten eine Weiterentwicklung für notwendig", sagt Hubmann.

Das Arbeitspensum der Kinderärzte habe sich massiv erhöht – von Impfungen und Vorsorge über Adipositas-Prophylaxe oder Verhaltensstörungen: "Wir haben deutlich mehr Kinder, machen mehr Prävention und brauchen deutlich mehr Zeit." Müssen die Vorgaben an die erhöhte Nachfrage angepasst werden? Bayerns Gesundheitsministerium schreibt, beim Bundesgesundheitsministerium um Prüfung gebeten zu haben – auch aus Gründen der Chancengleichheit.

Wer entscheidet über Arztsitze?

Das Problem ist lange bekannt. Aber zuständig fühlt sich offenbar niemand so richtig. Die Stadt München und Bayerns Gesundheitsministerium sagen auf BR-Nachfrage, keinen unmittelbaren Einfluss auf die Bedarfsplanung ausüben zu können.

Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, die eine flächendeckende ambulante Versorgung sicherstellen soll, will kein Interview geben und betont, man selbst entscheide nicht über Arztsitze, lobe bei Unterversorgung lediglich Fördermöglichkeiten aus. Ein Landesausschuss aus Ärzten und Krankenkassen analysiere zwei Mal im Jahr die Versorgung in Bayern und lege Niederlassungsmöglichkeiten fest, die sich wiederum aus bundesweiten Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses ableiten.

Die konkrete Entscheidung, wer eine Zulassung bekommt, liegt beim regionalen Zulassungsausschuss, in dem ebenfalls Vertreter von Ärzten und Krankenkassen sitzen. Die oberste Ebene, der Gemeinsame Bundesausschuss, sagt sinngemäß, für KV, Landes- und Zulassungsausschuss gebe es trotz Bundesrichtlinien regionalen und lokalen Handlungsspielraum. Zum Beispiel beim Zuschnitt eines Planungsbereichs, durch Fördermaßnahmen oder Sonderbedarf.

Arme Kinder haben schlechtere Chancen, gesund aufzuwachsen

Soziale Herkunft und Gesundheit hängen häufig zusammen. Die Lebenserwartung von ärmeren Menschen ist im Schnitt niedriger und sie sind öfter von chronischen Krankheiten betroffen. Studien zeigen, dass Kinder aus Elternhäusern mit niedrigem sozioökonomischem Status schlechtere Chancen haben, gesund aufzuwachsen. Sie machen weniger Sport, ernähren sich ungesünder, haben öfter mit Übergewicht, psychischen Problemen oder Verhaltensauffälligkeiten zu kämpfen.

Warum wird die Zulassung nicht an den Stadtbezirk geknüpft?

Könnte man Ärzte nicht dazu verpflichten, sich in bestimmten Bezirken niederzulassen? Das Gesundheitsministerium schreibt, eine kleinteiligere Bedarfsplanung wäre zwar nach Bundesrecht möglich – könnte aber negative Folgen haben. Würde der Planungsbereich München unterteilt und so weitere Arztsitze geschaffen, könnte das Ärzte aus dem ländlichen Raum dazu bringen, in die Stadt zu ziehen – worunter das tendenziell schlechter versorgte Land leiden könnte.

Eine kleinteiligere Planung wäre durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zu prüfen, schreibt der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen. Das grundsätzliche Problem des Ärztemangels würde das aber nicht lösen. Derzeit müsste man für eine kleinteiligere Planung von den Vorgaben der Bedarfsplanungs-Richtlinie abrücken – und das ginge nur bei regionalen Besonderheiten.

Die sieht der Ausschuss für München nicht. Man könne nicht von einer besonders guten oder schlechten Versorgung je nach Stadtteil sprechen. Der Planungsbereich sei ohnehin verhältnismäßig klein und habe eine hervorragende Infrastruktur. Als zumutbar gelte nach Vorgaben der Richtlinie eine Fahrzeit von unter 30 Minuten zum Kinderarzt.

KVB: Kleinteiligere Vorschriften wären "Motivationskiller" für Ärzte

Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns gibt zu bedenken: Das freie Unternehmertum sei durch die Bedarfsplanung ohnehin eingeschränkt. Eine Vorgabe, sich nur in bestimmten Stadtteilen niederzulassen, wäre "ein weiterer Motivationskiller" für Ärzte und ein "Einstieg in die Staatsmedizin", so ein Sprecher der KVB. Die Folge aus seiner Sicht: eine Konzentration der Ärzte in großen Versorgungszentren und damit wahrscheinlich tendenziell längere Wege.

Auch Michael Hubmann vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte hat für die ungleiche Verteilung keine Patentlösung. Aber: "Die Benennung von Kollegen je nach Stadtteil par ordre du mufti würde nicht funktionieren." Auch der Patient habe ja die freie Arztwahl. Er hält Förderprogramme für sinnvoll.

Bessere Vergütung gefordert

Denkbar wäre noch ein anderer Hebel: Die Verteilung von Praxen ließe sich möglicherweise durch eine bessere Vergütung von Regelleistungen von Kassenpatienten steuern, schreibt das Gesundheitsreferat der Stadt München. Also: Wenn Kassenmedizin sich mehr lohnen würde, wären Ärzte nicht so auf Privatpatienten angewiesen und würden sich vielleicht besser verteilen.

Die ungleiche Versorgung nach Stadtvierteln sei gar nicht das größte Problem, sagt Kinderärztin Dr. Susanne Heimbold aus Würzburg. "Wir haben ein massives, strukturelles Problem mit fehlender Wertschätzung der Arbeit der Niedergelassenen." Sie berichtet von 12-Stunden-Tagen und zu schlechter Vergütung. Pro Quartal rechne man pro Patient eine Pauschale von 35 Euro ab – egal, ob das Kind einmal oder fünf Mal komme. Die reale Arbeit bilde das nicht ab.

Ein paar Leistungen wie Impfungen und Vorsorgen würden extra vergütet, sonst müssten Kinderärzte von dieser Pauschale aber alle Kosten von Strom und Miete bis hin zum Personal bezahlen. "Kinder sind keine kleinen Erwachsenen, das braucht Zeit. Die Pädiatrie hat auch einen massiv höheren Personalschlüssel als etwa die Gynäkologie." Sie fordert eine Einzelvergütung der jeweiligen Leistungen. Auch Hubmann fordert eine bessere Bezahlung. Er begrüßt die Pläne von Bundesgesundheitsminister Lauterbach, weg von den Budgets in der Kinderpraxis zu kommen.

Förderprogramme könnten die Situation entschärfen

Finanzielle Unterstützung könnte Ärzte freiwillig in unterversorgte Regionen locken. Speziell für den ländlichen Raum verweist das Gesundheitsministerium auf Stipendien für Medizinstudierende und eine Landarztprämie von bis zu 60.000 Euro. Auch die Stadt München wolle Anreize für unterversorgte Stadtbezirke setzen, heißt es im Gesundheitsausschuss, der sich am vergangenen Donnerstag mit dem Thema befasst hat. Geprüft wird derzeit ein eigenes Förderprogramm. Denkbar wäre etwa, Mieten zu subventionieren, um manche Stadtteile für Ärzte attraktiver zu machen.

Und immerhin - für einen Münchner Stadtteil gibt es einen Hoffnungsschimmer: In Riem, wo es bislang überhaupt keinen Kinderarzt gibt, soll schon in diesem Halbjahr eine Praxis als Filiale eines Medizinischen Versorgungszentrums eröffnet werden – auch dank einer Stiftung.

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