Visite auf der Kinderstation des Klinikums Fürth
Bildrechte: BR/Claudia Grimmer

Visite auf der Kinderstation des Klinikums Fürth

    >

    Gesundheitspolitik: "Wir brauchen einen großen Wurf"

    Gesundheitspolitik: "Wir brauchen einen großen Wurf"

    Seit fast 20 Jahren müssen Krankenhäuser nach sogenannten Fallpauschalen abrechnen. Die geben einen Festpreis für jede Behandlung vor. Das bringt Kliniken immer mehr in Schwierigkeiten. Der Ruf nach einem generellen Systemwechsel wird immer lauter.

    Fast 20 Jahre ist es her, da wurden die sogenannten DRGs (Diagnosis Related Groups) oder auch Fallpauschalen genannt, für Krankenbehandlungen eingeführt. Mit diesen Fallpauschalen rechnen Kliniken die Behandlungen von Patienten mit den Krankenkassen ab. Von Anfang an gab es Diskussionen über die DRGs, die bis heute nicht verstummt sind. Im Gegenteil: Immer mehr Ärzte, Klinikchefs und Politiker fordern die Abschaffung dieser Fallpauschalen. Eine grundlegende Reform wird angemahnt. Bundesgesundheitsminister Lauterbach will jedoch erst einmal kleine Schritte und erst dann an das DRG-System. Erste Maßnahme: es soll noch mehr ambulant statt stationär behandelt werden.

    "Ambulant vor stationär"

    Das Motto "ambulant vor stationär" gibt es seit 1995. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes nahmen die stationären Behandlungen alleine von 2019 auf 2020 um 2,6 Millionen auf 16,7 Millionen ab. Doch Bundesgesundheitsminister Lauterbach will diese sogenannte Ambulantisierung noch weiter vorantreiben. "In Deutschland fällt auf, dass wir ungefähr 50 Prozent mehr Bettenkapazität haben als in anderen europäischen Ländern um uns herum. Und wir haben auch eine 50 Prozent über dem Durchschnitt liegende Quote an vollstationären Versorgungen", so Lauterbach. Rund ein Viertel aller vollstationär behandelten Fälle soll demnach in Zukunft ambulant versorgt werden, ohne Klinikübernachtung. Eine Testphase soll bereits am 1. Januar 2023 starten.

    Die Bayerische Krankenhausgesellschaft, BKG, sieht darin einen guten Weg, doch die Finanzierung in den Krankenhäusern müsse dabei stimmen. Eine ausreichende Vergütung für die Kliniken sei Voraussetzung. Und es dürfe nicht wieder eine Testphase sein, denn die Umstellung auf eine stärkere teilstationäre Versorgung sei in den Kliniken erst innerhalb von zwei bis drei Jahren möglich. Kritisch sieht BKG-Chef Engehausen deswegen die Ankündigung einer entsprechenden Testphase. "Wenn Kliniken diesen Weg einschlagen, dann ist das ein enormer Umbauprozess, der nicht von heute auf morgen geht." Dringend nötig sei dabei ein Gesetz, das eine ausreichende Bezahlung dieser teilstationären Fälle für Kliniken sicherstelle, so Engehausen zu BR24.

    Pflegeverband will den großen Wurf

    Ganz anders sieht das die Vereinigung der Pflegenden in Bayern, VdPB. Seit Jahren gelte bereits das Motto "ambulant vor stationär" und nun sei man an die Grenze damit gekommen, kritisiert Georg Sigl-Lehner von der Vereinigung. Oft genug sei es schon jetzt der Fall, dass damit eine Nachversorgung in den familiären Bereich verlagert werde oder ambulante Pflegedienste damit beauftragt würden. Wenn dies nicht geschultert werden könne, landeten die Patienten wieder in den Notaufnahmen.

    "Ich denke, es braucht tatsächlich den großen Wurf und ist nicht damit abgetan, dass im Vierteljahres-Rhythmus, Halbjahres-Rhythmus wieder was Neues von der Gesundheitspolitik entschieden wird, das dann letztendlich in einer langen Erprobungsphase vielleicht nicht das Ergebnis bringt. Und dann schauen wir mal wieder weiter." Georg Sigl-Lehner, Vereinigung der Pflegenden in Bayern

    Auch der Spitzenverband der Krankenkassen übt heftige Kritik an den Lauterbachschen Plänen.

    Pflegeverband sieht keine Entlastung für Personal

    Auch die damit verbundene Entlastung für Pflegekräfte, die Lauterbach im Zusammenhang mit einer verstärkten Ambulantisierung ankündigt, könne die VdPB nicht nachvollziehen. Der Bundesgesundheitsminister sieht in seinem Vorstoß eine erhebliche Entlastung des Pflegepersonals, insbesondere im Nachtdienst. Er spricht sogar davon, dass ganze Stationen nachts "nicht mehr gefüllt" seien. Damit könne Personal eingespart werden, wenn es mehr ambulante Behandlungen gebe, so Lauterbach. Doch das sei realitätsfern, so Sigl-Lehner von der Vereinigung der Pflegenden in Bayern. Wenn überbelastetes Pflegepersonal zwei oder drei Patienten weniger in der Nacht betreuen müsste, sehe er da noch keine wirkliche Entlastung.

    Sechs Schritte zum Erfolg?

    Tatsächlich knirscht es seit Jahren in der Gesundheitspolitik. Derzeit hätten 40 Prozent der Kliniken in Deutschland Liquiditatsprobleme, so Lauterbach. Deshalb wolle er nun in sechs Schritten eine Veränderung ins System bringen. Neben der verstärkten Ambulantisierung sollen weitere Teile der Pflege aus dem jetzigen Abrechnungssystem der Kliniken herausgenommen werden. Inflation und Energiekosten sollen bei der Finanzierung von Kliniken berücksichtigt werden. Geburtshilfekliniken will Lauterbach so finanziell ausstatten, dass sie "auskömmlich arbeiten können". Auch die Notfallambulanzen sollen stärker entlastet werden, da noch immer 50 Prozent der dort versorgten Patienten auch von Bereitschaftsärzten versorgt werden könnten. Zudem sollen die Vorhaltungskosten in Kinderkliniken besser berücksichtigt werden.

    Das ist ein Riesenproblem, denn nach dem jetzigen Abrechnungssystem in den Kliniken, wird nur die Behandlung eines Patienten bezahlt. Kinderkliniken, Notfallambulanzen oder auch Geburtskliniken müssen aber 24 Stunden und sieben Tage die Woche mit Ärzten und Pflegekräften besetzt sein für den Fall der Fälle. Sie werden aber nur für Patienten bezahlt, die in dieser Zeit behandelt werden. Ihre sogenannten Vorhaltekosten sind daher enorm. Für jede Klinik oft ein Minusgeschäft, aber lebenswichtig für Patienten. Diese Abteilungen sollen nun anders abrechnen dürfen. Wie aber konkret ist noch nicht klar. Vier Vorschläge liegen schon einmal auf dem Tisch des Bundesgesundheitsministers. Doch die Zeit drängt, denn viele Krankenhäuser sind mit ihren Finanzen am Limit.

    "Wenn sie so wollen, stehen wir auch vor einem Black-out des Gesundheitswesens, weil die Energiekosten überborden. Und wenn jetzt nicht ein Programm kommt, wo Krankenhäuser entlastet werden, dann mach ich mir wirklich Sorgen um die Versorgungssicherheit der Menschen." Klaus Holetschek, Bayerischer Gesundheitsminister

    Lauterbach – ein Befürworter der DRGs

    2003 begann unter Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) die Einführung der DRGs, der Diagnosis Related Groups. Einer der größten Befürworter und auch Berater damals: Karl Lauterbach, jetziger Inhaber des Ressorts. Der Gesundheitsökonom sah lange keinen Bedarf für eine Änderung des Abrechnungssystems, denn es gebe schließlich keine Alternative. Doch im Papier der Regierungskoalition ist zu lesen, dass das System der Fallpauschalen zur Krankenhausfinanzierung weiterentwickelt werden soll. Das versucht nun Lauterbach. Doch viele Ärzte, Wissenschaftler und Politiker plädieren für einen kompletten Systemwechsel, nicht für kleine Schritte.

    Eine Diagnose – eine einheitliche Bezahlung

    Mit der Einführung der DRGs wurde die bisherige Krankenhausfinanzierung umgestellt. Früher konnte die Behandlung eines Patienten je nach Aufwand und Krankheit abgerechnet werden. Ähnlich wie niedergelassene Ärzte erhielten Kliniken durch die Einführung von Fallpauschalen für die Behandlung von Patienten Basisfallwerte. Die weitere Berechnung ist kompliziert. Kurz erklärt ist es aber so, dass eine Klinik für eine bestimmte Behandlung eines Patienten eine bestimmte Summe bekommt. Und es gibt eine errechnete Verweildauer im Krankenhaus. Geht er früher, wird etwas von diesen Fallpauschalen abgezogen. Muss er länger bleiben, gibt es einen Zuschlag, aber nur, wenn die Klinik das begründen kann. Insgesamt gibt es rund 1.200 DRGs, die mit viel personellem Aufwand eingegeben und berechnet werden müssen.

    Die Unzufriedenheit des Personals hat Gründe

    Viele Ärzte, Wissenschaftler, Klinikleiter und jetzt auch zunehmend Politiker bezeichnen die Einführung der DRGs als den Anfang der eigentlichen Pflegepersonalmisere. Auch die Belastung der Ärzte sei dadurch gewachsen, denn die DRGs fordern mehr bürokratischen Aufwand. Nach einer aktuellen Umfrage des Marburger Bundes gaben 57 Prozent der Ärzte an, mehr als drei Stunden täglich für reine Verwaltungstätigkeiten, also Datenerfassung und Dokumentation, einrechnen zu müssen. Jeder vierte Mediziner denkt darüber nach, den Beruf zu wechseln, weil zu wenig Zeit bleibt, sich wirklich um Patienten zu kümmern.

    "Da Personalkosten vor allem von der Anzahl und der Qualifikation des Personals abhängig sind, bestraft das DRG-Fallpauschalensystem eine überdurchschnittlich gute Personalbesetzung mit Verlusten und belohnt Unterbesetzung mit Gewinnen." Studie der Hans-Böckler-Stiftung, Nov. 2020

    Anfang September gab es wieder einen neuen Ärzte-Appell: "Rettet die Medizin! Gegen das Diktat der Ökonomie in unseren Krankenhäusern". Er ist einer von vielen in den vergangenen Jahren. Und auch hier unterzeichneten namhafte deutsche Mediziner und Organisationen wie der Deutsche Ärztinnenbund, die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin oder die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Und sie alle fordern unisono: "Das Fallpauschalensystem muss ersetzt oder zumindest grundlegend reformiert werden. Die ökonomisch gesteuerte gefährliche Übertherapie sowie Unterversorgung von Patienten müssen gestoppt werden".

    Konkrete Auswirkung der Einführung von DRGs: Privatisierungen

    Die Hans-Böckler-Stiftung hat in ihrer Studie festgestellt, dass es durch die DRGs eine Welle von Privatisierungen im Klinikbereich gegeben hätte. Seit 2010 gebe es daher mehr private und damit gewinnorientierte als kommunale, öffentliche Krankenhäuser. Wurde bis dato immer angeführt, dass durch die Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen die Behandlungszahlen gefallen seien, so widerlegt dies aktuell eine Studie der Uni Hamburg. Im Zeitraum von 1995 bis 2015 hätten sich die Fallzahlen in Deutschland um 20 Prozent erhöht. Einen stärkeren Rückgang der Verweildauer als in den anderen OECD-Staaten habe es hingegen nicht gegeben. Einer der Autoren des Gutachtens, Jonas Schreyögg, bemängelt, dass es durch das deutsche DRG-System deutliche Anreize für eine stationäre Versorgung der Patienten gebe. Besser wäre aber, mehr ambulante Behandlungen zu fördern.

    Es muss sich etwas ändern. Das sieht auch Bundesärztekammer-Präsident Dr. Klaus Reinhardt: "Notwendig wäre eine substanzielle Reform der Klinikfinanzierung, die den Menschen mit seinem Versorgungsbedarf in den Mittelpunkt rückt".

    Prof. Simon, der für die Hans-Böckler-Stiftung die Studie zu den DRGs im Jahre 2020 erstellt hat, fordert eine Umkehr und eine Rückkehr: "Notwendig ist kein radikaler Umbau, sondern die Rückkehr zu den Grundprinzipien der Krankenhausfinanzierung, wie sie die sozialliberale Koalition unter Willi Brandt 1972 eingeführt hatte. Dies erfordert lediglich eine Änderung der Betriebskostenfinanzierung und vor allem die Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip.“

    "Hier ist Bayern": Der BR24 Newsletter informiert Sie immer montags bis freitags zum Feierabend über das Wichtigste vom Tag auf einen Blick – kompakt und direkt in Ihrem privaten Postfach. Hier geht’s zur Anmeldung!