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AOK streicht Zahlungen: Senioren-WGs in Gefahr | BR24

© Pia Fratoianni, privat

Demonstration gegen die AOK

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AOK streicht Zahlungen: Senioren-WGs in Gefahr

Bewohner von betreuten Senioren-WGs bangen um ihre Wohnform. Die AOK will nicht mehr für die einfache Behandlungspflege zahlen. Patienten drohen höhere Kosten, sie müssen im Extremfall umziehen.

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Der Nürnberger Stadtteil heißt eigentlich Rangierbahnhof, aber hier nennt man sich Quartier Bauernfeind. Man hält zusammen, bis ins hohe Alter. Keiner soll hier wegziehen müssen. Dafür gibt es den Krankenpflegeverein St. Willibald. Mit Engagement haben es die überwiegend Ehrenamtlichen auch geschafft, einen Bauträger von der Idee zu begeistern, eine Demenzwohngruppe einzurichten.

“Wir haben vor vier Jahren die Initiative ergriffen und den Eigentümer dieser Immobilie, das ist eine Baugenossenschaft, dazu ermuntert. Und die haben sich, Gott sei Dank, darauf eingelassen. Nicht zuletzt, weil wir hier eine gute Nachbarschaft haben.“ Bernd Roth Krankenpflegeverein St. Willibald Nürnberg

AOK will nicht mehr für einfache Behandlungspflege zahlen

Der Bauträger vermietet nun Wohnräume an Senioren in der Demenz-WG. Dazu beschäftigt die Gemeinschaft Präsenzkräfte, die die hauswirtschaftlichen Aufgaben wie kochen, putzen, waschen übernehmen.

Die medizinische Pflege wird vom Arzt verordnet und von einem ambulanten Pflegedienst übernommen. Das heißt zum Beispiel Blutdruckmessen oder Tabletten zusammenstellen und jeden Tag die Einnahme überwachen. Doch immer öfter verweigert die AOK, größte Krankenkasse in Bayern, die Übernahme dieser Kosten mit der Begründung:

"Ambulante Wohngruppen sind keine stationären Einrichtungen, sondern gelten juristisch wie Wohnen im eigenen Zuhause. Wir sind daher der Auffassung, dass das Betreuungspersonal in Wohngruppen – ähnlich wie Angehörige Zuhause – auch einfachste Aufgaben der medizinischen Behandlungspflege zu übernehmen hat." Schreiben der AOK

Finanzierungsmodell der Senioren-WGs bedroht

So ein Schreiben haben auch die Bewohner in der Senioren-WG im Quartier Bauernfeind erhalten. Nach Angaben von Bernd Roth, der sich ehrenamtlich im Krankenpflegeverein engagiert, sind von den elf Bewohnern aktuell drei bei der AOK versichert. Und alle drei seien von der Krankenkasse angeschrieben worden.

Roth befürchtet, dass damit das komplette Finanzierungsmodell der ambulant betreuten Senioren- WGs auf dem Spiel steht. Derzeit setze es sich aus Leistungen der Pflegekasse, Beiträgen der Bewohner beziehungsweise deren Angehörigen sowie vom Arzt verordneten Leistungen zusammen.

Bei höheren Eigenleistungen droht Senioren der Umzug

Monatlich zahlen die Bewohner einer Demenz-WG schon jetzt rund 2.000 Euro aus eigener Tasche – zusätzlich zu den Leistungen der Pflegekasse. Darin enthalten sind unter anderem Miete, Präsenzkraft, Essen. Müssten die Bewohner auch noch die ambulante Pflege bezahlen, kämen noch einmal zwischen 200 und 1.200 Euro dazu. Nicht mehr leistbar für viele. Es droht die Kündigung und die Unterbringung im Pflegeheim.

Bei den Sozialgerichten gehen gerade viele Klagen deshalb ein – 30 wurden allein beim Sozialgericht Nürnberg eingereicht. Der Fall einer Seniorin aus Cadolzburg im Landkreis Fürth könnte als einer der ersten im September entschieden werden.

Die AOK beruft sich auf Urteile des Bundessozialgerichts und des Sozialgerichts Bayreuth, die aus den Jahren 2015 und 2018 stammen:

Danach haben Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen einfachste Tätigkeiten der medizinischen Behandlungspflege zu übernehmen, die ohne medizinische Vorkenntnisse erbracht werden können. Nach unserer Auffassung liegt in ambulanten Wohngruppen eine vergleichbare Situation vor." Aus einer Stellungnahme der AOK

Allerdings betraf die Entscheidung des Bundessozialgerichts Einrichtungen der Eingliederungshilfe, wo Behinderte leben und einer Berufsausbildung zugeführt werden sollen. In den Augen von Sabine Deibl, Richterin am Sozialgericht Nürnberg, ist das ein wesentlicher Unterschied:

„Aus meiner Sicht ist das etwas anderes als eine Demenzwohngruppe, eben weil es einen Träger gibt, der so eine Art Gesamtverantwortung übernimmt für die Bewohner. Bei den Demenzwohngruppen habe ich das nicht, weil die sich ja eigentlich als Bewohner eigenständig organisieren.“ Sabine Deibl, Richterin Sozialgericht Nürnberg

Sozialrichter müssen Kostenstreit entscheiden

Der Knackpunkt: Die gesetzlichen Regeln für Kostenerstattung in Senioren-WGs sehen vor, dass dort, anders als in einem Heim, nicht ein Betreiber alles anbieten darf: Vermietung, Personal und auch noch den ambulanten Pflegedienst.

Ein wichtiger Knackpunkt: In einer Senioren-WG wird, anders als in einem Heim, nicht ein Betreiber alles anbieten: Vermietung, Personal und auch noch den ambulanten Pflegedienst. Sind die zitierten Urteile damit überhaupt übertragbar?

"Also, wir lassen uns dann alle Verträge vorlegen. Müssen genau schauen, wie unabhängig die Bewohner sind, auch ob sie weiter Mieter sein können, selbst wenn sie den Pflegedienst wechseln, weil so sieht es das Gesetz vor." Uta Rauschert, Richterin am Sozialgericht Nürnberg

Nur wenn hier eine klare Trennung vorgenommen wird und die Senioren frei entscheiden, welchen Anbieter sie nehmen, ist die Abgrenzung zu einer stationären Wohngruppe deutlich. Dann stehen die Chancen gut, dass die Kosten weiterhin von der AOK übernommen werden müssen.

Gesundheitsministerin Melanie Huml schweigt

Enttäuscht zeigen sich viele Angehörige von der bayerischen Gesundheitsministerin. Sie hat die ambulanten Senioren-WGs gelobt. Doch jetzt schweigt sie. Für ein Interview zu dem Thema fand Melanie Huml keine Zeit.

Nach der Erstausstrahlung des Funkstreifzugs erreicht die Redaktion eine Stellungnahme des Gesundheitsministeriums. Darin teilt ein Sprecher mit, das Ministerium habe bereits ein Gespräch mit der AOK geführt und die Krankenkasse strebe eine gerichtliche Klärung an. Weiter heißt es in der Stellungnahme wörtlich:

"Wenn gesetzliche und sonstige sozialrechtliche Vorschriften unterschiedlich ausgelegt werden, ist es Aufgabe der Sozialgerichtsbarkeit, durch die Rechtsprechung für Klarheit zu sorgen. Unabhängig davon setzt sich das Ministerium weiter für den Ausbau der ambulanten Wohngemeinschaften ein." Aus der Stellungnahme des Bayerischen Gesundheitsministeriums an den BR

VdK: Krankenversicherer will offenbar Kosten verschieben

Der Sozialverband VdK Bayern befürchtet, dass die Krankenkassen letztlich bewirken wollen, dass die Behandlungspflege, also die Bezahlung des ambulanten Pflegedienstes, nicht wie bisher von der Krankenkasse, sondern von der Pflegekasse übernommen werden soll. Das kostet die Versicherungen dann weniger, gleichzeitig steigen aber die Eigenkosten der Einzelnen an. Denn die Krankenversicherung ist eine Vollversicherung, während die Pflegeversicherung nur Pauschalzahlung eine Art Teilkaskoversicherung mit einem Anteil Eigenleistung ist.

In Nürnberg und Neustadt an der Aisch fanden in der vergangenen Woche vor den AOK-Geschäftsstellen Demonstrationen statt.

Auch in Oberbayern haben Bewohner von Senioren-WGs Schreiben von der AOK bekommen, dass die einfache Behandlungspflege nicht mehr bezahlt werden soll. Das Problem könnte also bald sehr viele Bewohner in den 363 ambulant betreuten Senioren-WGs in Bayern betreffen.