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Recht Was tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

Auch wenn der behandelnde Arzt ein bestimmtes medizinisches Vorgehen als notwendig erachtet, kann es vorkommen, dass die Krankenkasse diese Leistung nicht übernimmt. Was kann man tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt? Rechtsanwalt Markus Saller weiß, welche Schritte zu beachten sind.

Stand: 01.10.2019

Gesundheitskarten verschiedener Krankenkassen | Bild: picture-alliance/dpa

Unterschied zwischen Privat- und Kassenpatienten

  • Als Kassenpatient müssen Sie die Kasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis setzen und bestenfalls den behandelnden Arzt fragen, ob Sie ein Gutachten ausgestellt bekommen, in dem die Notwendigkeit der Leistung begründet wird. Dies ist nämlich Voraussetzung für eine Kostenerstattung.

Und: Lesen Sie die von den Ärzten vorgelegten Formulare genau durch. Meist steht hier schon geschrieben, falls es sich nicht um eine kassenärztliche Leistung handelt. Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollten Sie nochmals Rücksprache mit der Krankenkasse halten.

  • Privatpatienten sollten sich genau erkundigen, wie der Arzt abrechnet und sich versichern, ob die Rechnung korrekt gestellt ist.

MDK - Medizinischer Dienst der Krankenkasse

Wenn gesetzliche Krankenkassen Leistungen ablehnen, berufen sie sich bei ihren Entscheidungen häufig auf den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) und suggerieren Weisungsgebundenheit. Bei den MDK-Gutachten handelt es sich aber lediglich um Empfehlungen. Patienten sollten ein solches Gutachten anfordern und einsehen.

Widerspruch

Gegen einen ablehnenden Bescheid der gesetzlichen Krankenkasse können Sie als Patient Widerspruch einlegen.

Fristen: Hierzu haben Sie grundsätzlich einen Monat Zeit. In Ausnahmefällen, in denen Sie über diese Möglichkeit überhaupt nicht, unvollständig oder fehlerhaft belehrt wurden, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Der Widerspruch ist schriftlich, in elektronischer Form oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse zu erheben und sollte eindeutig aus dem Schreiben hervorgehen.

Am besten eignet sich die Formulierung: "Gegen den Bescheid vom...lege ich Widerspruch ein, da ..."

Ist die Zeit knapp, können Sie zunächst einen einfachen, fristwahrenden Widerspruch ohne Begründung einlegen. Allerdings sollten Sie bereits darauf hinweisen, dass eine ausführliche Begründung nachgereicht wird. Für diese können Sie sich Hilfe beim behandelnden Arzt holen. Die Krankenkasse kann dann dem Widerspruch nachgeben oder an ihrer Entscheidung festhalten.

Begründung: Oft bietet der behandelnde Arzt auch an, ein Schreiben aufzusetzen, das die Notwendigkeit der Behandlung ausdrücklich darlegt. Ansonsten sind sämtliche Unterlagen, aus denen die Notwendigkeit der Behandlung oder des Hilfsmittels hervorgeht, beizulegen.

Tipps

  • Ein Anruf oder ein persönliches Gespräch bei der Krankenkasse ist oft der einfachere und erfolgreichere Weg, als ellenlanger Schriftverkehr.
  • Erfolgt innerhalb von drei Wochen keine Reaktion der Krankenkasse auf den Widerspruch, gilt der Antrag u. U. als genehmigt. Jedenfalls muss die Krankenkasse innerhalb der drei Wochen mitteilen, dass und warum die Bearbeitung länger dauern wird.

Klage vor dem Sozialgericht

Sollte der Widerspruch dennoch abgelehnt werden, können Sie als Kassenpatient Klage beim Sozialgericht erheben. Grundsätzlich ist ein Klageverfahren vor dem Sozialgericht nicht mit Kosten verbunden. Allerdings können bei der Einschaltung eines Rechtsanwalts Kosten entstehen, wenn Sie nicht Prozesskostenhilfe beantragen können oder auf einen Anwalt ganz verzichten. Auch wenn der Prozessweg allein bestritten werden kann, empfiehlt es sich, kompetente Hilfe in Anspruch zu nehmen. Entweder sollten Sie einen Fachanwalt für Sozialrecht oder Sozialverbände wie beispielsweise den VdK oder den SoVD konsultieren.

Klage vor dem Zivilgericht

Als Privatpatient müssen Sie vor den Zivilgerichten klagen. Ein Klageverfahren vor dem Sozialgericht ist ausgeschlossen. Ab 5.000 Euro besteht Anwaltszwang. Ein entsprechendes Verfahren kann teuer werden. Allerdings erteilt bei solchen Streitigkeiten die Rechtsschutzversicherung regelmäßig Deckungszusage im Rahmen des allgemeinen Vertragsrechtsschutzes.


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