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Kliniken und Operationen Was bei der Wahl der Klinik wichtig ist

Bei Operationen oder Behandlungen können Fehler passieren. Doch wie lässt sich dieses Risiko verringern? Ist die Kliniklandschaft in Deutschland passend aufgestellt? Und was können Patienten tun, um die bestmögliche Behandlung zu bekommen?

Von: Monika Hippold

Stand: 29.04.2019

Den Schmerz beim Treppensteigen oder schnellen Laufen bemerkt Käthe Schaller zuerst 2012. Vor allem beim Beugen und Strecken spürt sie ein Stechen im Knie.

Knieendoprothese bei Arthrose

Die Diagnose ist eindeutig: Arthrose. Es folgen einige Operationen. 2013 setzen ihr die Ärzte zuerst eine Teilprothese ein, die sogenannte Schlittenprothese. Doch sie sitzt nicht gut, wackelt. Die Schmerzen verschlimmern sich. Käthe Schaller geht zu einem anderen Arzt und bekommt ein künstliches Kniegelenk, eine Knieendoprothese, auch bekannt als Knie-TEP. Doch:

"Die hat genauso nicht gehalten wie die Schlittenprothese. Zeitweise war es ganz schlimm. Da habe ich mein Bein immer hochgelegt daheim, weil es gar nicht gegangen ist."

Käthe Schaller, Patientin

Erneute Operation wegen falscher Prothese

Sie wechselt erneut die Klinik, geht jetzt an ein großes Haus. Rund 750 Knie-TEPs führen die Knie-Spezialisten um PD Dr. Jens Anders am Erler Klinikum in Nürnberg im Jahr durch. Sie tauschen die Endoprothese von Käthe Schaller aus, denn sie hatte das falsche Implantat bekommen.

Mindestmengenregelung: 50 Knie-TEPs im Jahr

Qualität bei Operationen: Schneiden Zentren besser ab als kleine Kliniken?

Vor allem bei komplexen Behandlungen sind Spezialisten gefragt, denn es geht um Erfahrung und Routine. Knie-TEPs sollen laut Krankenhausstrukturgesetz seit 2004 nur von Kliniken durchgeführt werden, die mindestens 50 solcher Operationen im Jahr machen. Doch immer wieder führen auch nicht spezialisierte Häuser komplexe Operationen durch. Oft schließen sich kleine Kliniken zu Verbünden zusammen, um gemeinsam die Zahl von 50 Operationen zu erreichen. Das kann zu Lasten der Patienten gehen. Dabei soll die Mindestmengenregelung eigentlich Sicherheit schaffen. Doch tut sie das wirklich? Ärzte wie Prof. Jens Anders sind skeptisch. Ihm geht die Regelung nicht weit genug.

"Die Zahl 50 ist momentan auf die Klinik bezogen. Aber sie wissen ja nicht genau, wie viele Ärzte in einer Klinik diese 50 Operationen durchführen. Eigentlich muss man verlangen, dass jeder Arzt mindestens 50 Endoprothesen im Jahr macht. Deswegen sollte man mindestens auf die Zahl 100 Operationen pro Klinik gehen."

Priv.-Doz. Dr. med. Jens Anders, Klinik für Orthopädie, Kliniken Dr. Erler, Nürnberg

Operation: Erhöht die Mindestmengenregelung die Qualität der Behandlung?

Beispiel Endoprothetik: Sind Mindestmengen für Operationen in Kliniken und Zentren sinnvoll?

Festgelegte Mindestmengen gibt es auch für andere Erkrankungen: Bei Leber- und Nierentransplantationen sollte ein Krankenhaus laut der Regelung mindestens 20 beziehungsweise 25 Operationen durchführen. Bei komplexen Eingriffen an Speiseröhre und Bauchspeicheldrüse sind es zehn, bei Stammzelltransplantationen mindestens 25 Behandlungen. Zahlen für weitere Eingriffe werden immer wieder diskutiert.

Ist die Mindestmengenregelung, so wie sie im Moment ist, sinnvoll? Erhöht sie die Qualität der Behandlung und die Sicherheit der Patienten? Prof. Max Geraedts forscht dazu seit rund 15 Jahren an der Philipps-Universität in Marburg.

"Bei manchen Eingriffen ist das Ergebnis fast vollständig abhängig davon, wie viele Eingriffe der behandelnde Arzt macht. Und es gibt andere Eingriffe, bei denen die Gesamtzahl der Eingriffe pro Krankenhaus eine besonders große Rolle spielt."

Prof. Dr. med. Max Geraedts, Gesundheitsversorgungsforscher, Institut für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie, Philipps-Universität Marburg

Finanzieller Anreiz für Operationen

In eine spezialisierte Einrichtung zu gehen, lohnt sich laut Prof. Geraedts immer. Ein Problem sieht er trotzdem bei der Mindestmengenregelung: Sie schafft finanzielle Anreize für die Kliniken, öfter zu operieren.

"Wir konnten zum Beispiel bei den Kniegelenksendoprothesen zeigen, dass von 2004 bis 2008 in Deutschland zunächst eine große Steigerung der Fallzahlen stattgefunden hat, auf 150.000 Eingriffe. Dann wurde die Mindestmengenregelung ausgesetzt. In dieser Zeit ist die Menge an Eingriffen deutschlandweit um 20.000 gesunken. Und nachdem die Mindestmenge 2015 wieder eingeführt wurde, stieg die Fallzahl erneut auf 150.000."

Prof. Dr. med. Max Geraedts, Gesundheitsversorgungsforscher, Institut für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie, Philipps-Universität Marburg

Ähnliches haben die Forscher bei den komplexen Behandlungen von Speiseröhren und Bauchspeicheldrüsen beobachtet: Die Mindestmengenregelung sah anfangs fünf Behandlungen im Jahr pro Klinik vor.

"Da machten viele Kliniken genau fünf Eingriffe. 2006 wurde der Mindestmengenschwellenwert erhöht auf zehn Eingriffe pro Jahr. Dann haben plötzlich ganz viele Kliniken zehn Eingriffe gemacht. Das heißt, wir haben zumindest den Verdacht, dass es zu einer Adaptierung der Kliniken an diese Fallzahlen kommt, die jeweils als Schwelle verlangt werden."

Prof. Max Geraedts, Gesundheitsversorgungsforscher, Institut für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie, Philipps-Universität Marburg

Frühgeborene unter 1.500 Gramm

Frühgeborene: Weniger Komplikationen in großen Zentren

Auch bei der Behandlung von Frühgeborenen unter 1.500 Gramm gilt die Mindestmengenregelung. Wer sich um die Allerkleinsten kümmern möchte, muss mindestens 14 Frühchen pro Jahr in der Klinik versorgen.

Seit vier Wochen liegt Kerstin schon auf der Entbindungsstation im Klinikum Großhadern. Sie ist schwanger, mittlerweile in der 27. Woche. Doch es gibt Komplikationen: Ihr Gebärmutterhals hat sich geöffnet.

"Dadurch kann jederzeit ein Blasensprung passieren. Dann wäre die Kleine extrem früh dran und dann bräuchten wir Hilfe - sowohl sie als auch ich."

Kerstin

Im vergangenen Jahr hatte sie eine missglückte Schwangerschaft mit Totgeburt. Deswegen hat sie sich bewusst dafür entschieden, ins Perinatalzentrum Großhadern zu gehen. 

"Damit sie dann auch, wenn sie kommt, optimal versorgt werden kann. Und nicht noch woanders hingefahren oder sogar geflogen werden muss. Ich finde: jede Sekunde zählt, vor allem, wenn sie noch so klein und zerbrechlich sind."

Kerstin

Wettbewerb zwischen Klinikstandorten

Spezialisten, die über viel Routine verfügen, sind rar. Und zu viele Krankenhäuser teilen sich den Markt. Sinnvoller wären mehr große Zentren, so Prof. Uwe Hasbargen, Leiter des Perinatalzentrums. Doch dies wird im Moment nicht durchgesetzt. Denn:

"Die Mindestmengenregelung möchte eigentlich eine Konzentration erreichen, das bedeutet aber, dass einige Standorte diese Versorgung abgeben müssten. Das ist in Bayern politisch nicht gewollt, da gibt es einen heftigen Wettbewerb zwischen den Standorten und den Landräten und den politisch Verantwortlichen und der führt dazu, dass auch kleine Einheiten weiter betreiben werden."

Prof. Dr. Uwe Hasbargen, Perinatalzentrum Großhadern, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum der Universität München 

Sein Kollege, Neonatologe Prof. Andreas Flemmer, verdeutlicht das am Beispiel von München.

"Nur eine Klinik hier wäre zu wenig. Aber wir brauchen sicherlich in einem Ballungsgebiet wie in München keine sieben Kliniken. Und wir brauchen auch in ganz Bayern keine 32. Wahrscheinlich wäre es am günstigsten, strategisch Krankenhäuser in Bereichen mit einem hohen Geburtenaufkommen zu platzieren, und dementsprechende Zentren überregional zu vernetzen."

Prof. Dr. med. Andreas Flemmer, Neonatologie, Dr. v. Haunersches Kinderspital am Perinatalzentrum, Klinikum der Universität München

Die neuesten Studienergebnisse zeigen: Große Zentren können Frühgeborene besser versorgen. So ist die Sterblichkeitsrate von Frühgeborenen unter 1.500 Gramm in Krankenhäusern, die weniger als 34 Frühchen pro Jahr versorgen, um 50 Prozent höher als in Kliniken mit über 90 Fällen. Warum das so ist, erklärt Prof. Flemmer:

"Frühgeborene unter 1.500 oder unter 1.000 Gramm sind die Kinder, die die höchste Rate an Komplikationen haben, die die meiste Expertise von der medizinischen und der Pflege-Versorgung benötigen. Und das können nur die Zentren bieten, die Erfahrung damit haben. Je mehr Erfahrung Sie haben, umso mehr Komplikationen haben Sie in ihrem Arbeitsleben gesehen und desto früher werden Sie die sich anbahnende Komplikation erkennen und auch adäquat behandeln. Routine rettet Leben, das ist in allem Versorgungsstufen so. Der routinierte Notarzt wird besser den Verunfallten retten können und genauso kann der routinierte Neonatologe besser erkennen, wann er die richtige Therapie für ein Frühgeborenes einleiten muss."

Prof. Dr. med. Andreas Flemmer, Dr. v. Haunersches Kinderspital am Perinatalzentrum, Klinikum der Universität München

Pflege- und Hebammenmangel durch zu viele Kliniken

Viele kleine Zentren fördern auch ein weiteres Problem: den Pflege- und Hebammenmangel. Denn je mehr Kliniken es gibt, umso weniger Fachpersonal hat jede einzelne Klinik.

"Würde man ganz München in einem einzigen Kreissaal betreuen und hätte alle Hebammen zur Verfügung, wie sie jetzt im Augenblick in München arbeiten, hätte man im Erhebungszeitraum im Frühjahr letzten Jahres nie einen Hebammen-Mangel gehabt. Der Mangel entsteht eben deshalb, dass an einem Standort auf einmal Bedarf ist und am anderen Standort das Personal nicht ausgelastet ist oder zum Teil nichts zu tun hat. Es ist also ein Verteilungsproblem."

Prof. Dr. Uwe Hasbargen, Perinatalzentrum Großhadern, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinikum der Universität München

Lösungsansätze

Doch wie kann das Verteilungsproblem gelöst werden? Prof. Max Geraedts fordert zum Beispiel bessere regionale Absprachen der Kliniken:

"Eine Lösung könnte sein, dass in Regionen jeweils abgestimmt wird, welche Kliniken welche Eingriffe vornehmen. Das heißt, wir brauchen in den Regionen Kenntnisse dazu, wer macht was besonders gut. Bei wem können die Patienten die besten Ergebnisse erwarten. Und genau da sollten diese Eingriffe auch stattfinden. Das Problem bei den Absprachen bisher ist: Wenn Kliniken sich absprechen, erfahren sie jeweils einen Verlust von Finanzmitteln. Das heißt, wer keine Fälle macht, bekommt kein Geld. Die Kliniken würden im Moment also finanziell darunter leiden, eine solche Absprache zu treffen."

Prof. Max Geraedts, Gesundheitsversorgungsforscher, Institut für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie, Philipps-Universität Marburg

Für Patienten: Spezialistensuche im Netz

Und was können Patienten selbst tun, um die bestmögliche Behandlung zu bekommen? Käthe Schaller hat aus ihrer Erfahrung gelernt: am besten gleich zum Fachmann gehen. Fachleute finden Patienten zum Beispiel online, in der Weißen Liste. Wie viele Operationen jede Klinik im Jahr durchführt, steht in den Qualitätsberichten der Kliniken.

Endoprothesenregister und Endocert

Prof. Jens Anders hat mehrere Tipps für Patienten: Sie sollten bei der Klinikwahl fragen, wie viele Operationen die Klinik pro Jahr durchführt und welches Hygieneregime vorhanden ist. Speziell bei Knie-Endoprothesen könnten Patienten sich über das Endoprothesenregister oder Endocert einen Spezialisten suchen.

"Endocert ist ein Zertifizierungsverfahren für die Endoprothetik, das hohe Qualitätsansprüche hat und auch die Sicherheit der Patienten gewährleistet. Dort spielen zum einen die Mengen der Operationen eine Rolle, die jeder Operateur durchgeführt hat. Zum anderen ist es wichtig, dass auch bei Endocert die Prozeduren im Krankenhaus getestet sind, also die Hygienemaßnahmen, die Betreuung nach der Operation mit Krankengymnastik, die Prozesse für Patientensicherheit. Aber auch, was passiert, wenn zum Beispiel Operationskomplikationen auftreten."

Priv.-Doz. Dr. med. Jens Anders, Klinik für Orthopädie, Kliniken Dr. Erler, Nürnberg

Gute medizinische Versorgung, Routine und Erfahrung sind entscheidend und können Leben retten. Die Mindestmengenregelung ist ein Instrument dafür, doch sie reicht noch nicht aus. 


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